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介護保険負担限度額認定申請書

最終更新日:
 利用料の自己負担が困難な町民税非課税世帯の方に対して、介護保険施設を利用する際の食費と居住費(滞在費)の負担を軽くする制度です。

・対象者
 ※次の要件を全て満たす方
 ○要介護(要支援)認定を受けている方
 ○町民税申告で、世帯全員が非課税の方
 ○配偶者が住民税非課税である方(別の住所に住む配偶者も含みます。)
 ○預貯金等の合計額が基準額以下である方
   基準額:配偶者がいない方 1,000万円以下
       配偶者がいる方   2,000万円以下(夫婦の合計額です。)

  ※負担限度額を申請する方は、非課税でも「町民税申告」が必要です。


・認定証について
 準備が出来次第、順次発送します。

 前回の負担限度額認定証は申請時に窓口へ提出していただきます。

 必ずコピーして「控え」をとっておいてください。

・更新について
 毎年7月に、更新の手続きが必要となります。

 ただし、前年度の認定をそのまま引き継ぐものではありませんので、収入や世帯の状況の変化によっては認定ができない場合もあります。

 【受付窓口】
福祉課 介護保険係 TEL 0968-57-8591

 

【申請に必要なもの】
 ○介護保険負担限度額認定申請書
 ○同意書
 ○前回の負担限度額認定証(クリーム色。ただし、お持ちのみ)
 ○サービスを利用する方の印鑑(配偶者のいる方は、配偶者の印鑑(認印可))
   ○世帯全員分の課税状況と合計所得金額がわかる課税証明書
 (ただし、1月2日以降に南関町に転入された場合に限る)
 ○預貯金等の金額が確認できるもの(通帳等)の写し
※配偶者がいる方はご夫婦両方の、すべての預貯金等の金額の確認できるものの写しを添付してください。
 (1)銀行名・支店・口座番号・名義のわかる部分

 (2)申請日の2ヶ月前からの期間で最終の残高がわかる部分

 ※預貯金等とは下記のことです。

 ア.預貯金(普通・定期)

 イ.有価証券(株式・国債・地方債・社債)

 ウ.投資信託

 エ.現金

 オ.負債(借入金・住宅ローンなど)


申請に必要なもの本文中に記載しています。

ダウンロード 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書( ワード ワード:31.5キロバイト)
このページに関する
お問い合わせは
(ID:1350)

南関町役場 法人番号 8000020433675
〒861-0898  熊本県玉名郡南関町大字関町1316  
Tel:0968-53-1111   Fax:0968-53-2351  

開庁時間:月曜日から金曜日 8時30分から17時15分まで(祝日・休日・年末年始を除く)
※水曜日は税務住民課と福祉課(一部業務のみ)19時まで

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開庁時間:月曜日から金曜日 8時30分から17時15分まで(祝日・休日・年末年始を除く)
※水曜日は税務住民課と福祉課(一部業務のみ)19時まで

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