様式第１号（第２条関係）

南関町南の関うから館利用許可申請書
年　　月　　日
　　　南関町長　　様
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　利用許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
利用室名		
利用目的		
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　	
利用時間	自　午前（後）　　時　　分
至　午前（後）　　時　　分	
利用料金	免除
徴収料金　　　　　　　　　円　時間延長は追加料金有	
利用責任者	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
備考	時間厳守（準備と後片付けは、利用時間内に済ませることをお願いします。）	
　※　住所は、法人にあっては、主たる事務所の所在地
　　　氏名にあっては、名称及び代表者氏名