様式第８号（第10条関係）

南関町南の関うから館施設及び設備備品等の損傷（滅失）届　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　　　南関町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　
　　下記のとおり施設及び設備備品等の（損失・滅失）届を致します。
記
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　号	
利用室名		
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
利用時間	自　午前（後）　　時　　分
至　午前（後）　　時　　分	
（損失・滅失）
に至った理由		
（損失・滅失）
品物または
場所等		
損害賠償	利用者は、故意又は過失により施設等を損傷し、若しくは滅失させたときは、損害を賠償しなければなりません。