様式第６号（第７条関係）

南関町南の関うから館利用料金免除申請書
年　　月　　日
　　　南関町長　様
　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　　利用料金の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　号	
利用室名		
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
利用時間	自　午前（後）　　時　　分

至　午前（後）　　時　　分	
免除申請の
理由		
　※　住所は、法人にあっては、主たる事務所の所在地
　　　氏名にあっては、名称及び代表者氏名