様式第１号（第５条関係）

町外小中学校等学校給食費等補助金交付申請書

平成　　年　　月　　日
南関町長　様
申請者（保護者）住　所　南関町大字　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

平成28年度南関町町外小中学校等学校給食費等補助金の交付を受けたいので、南関町町外小中学校等学校給食費等補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

１　対象児童・生徒
ふりがな		性　別	
氏　　名		男・女	
生年月日	年　　　　月　　　　日	
住　　所	南関町大字	
学校等名称		
学　　年	年　　　　　　　組	

２　学校等の証明（※学校記入）
上記の児童・生徒は当校に在学していることを証明します。

　　　年　　　月　　　日

所　在　地
　　学校等名称
学校等の長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（注意）本書に押印せず、在学証明書の添付でも可