様式40号（第16条関係）　　　　介護保険負担限度額認定申請書
　　　年　　　月　　　日
熊本県玉名郡南関町長　様
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。	
フリガナ			被保険者番号											
被保険者氏名														
			個人番号													
生年月日	 　　　年　　月　　日	性別	男　　・　　女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所（院）した
介護保険施設の
所在地及び名称
（※）	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　	
入所（院）年月日
（※）	 　　　年　　月　　日	(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記入不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　年　　月　　日	個人番号													
	住所		
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　	
	本年１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）		
			
	課税状況	　市町村民税　　　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に関
する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額８０万円以下です。　　(受給している年金に〇してください。以下同じ。)
　　　※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、遺族年金を含みます。以下同じ。　　	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額８０万円を超え、120万円以下です。	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に
関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円（同1650万円）、④の方は550万円（同1550万円）、⑤の方は500万円（同1500万円）以下です。
※第2号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、③～⑤の方は1000万円(夫婦は2000万)以下です。	
	預貯金額	　　　　　　　円	有価証券
(評価概算額)	　　　　　　　円	その他
(現金・負債
を含む)	(　　　　　　　)※
　　　　　　　円
※内容を記入して下さい	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名
　	連絡先（自宅・勤務先）
　	
申請者住所
　	本人との関係
　	
注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同　意　書

熊本県玉名郡南関町長　様

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　年　　　月　　　日

　　　＜本人＞
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　＜配偶者＞
　　　　　住所
　　　　　氏名