（介護保険料納付証明用）

委　　任　　状

　　　年　　　月　　　日

　南関町長　様

（申請者本人）

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は下記の者を代理人と定め、「介護保険料納付証明」の申請及び受領に関する権限を委任いたします。

　　（代理人）

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　本人との続柄