ひとり親家庭等医療費助成金申請書
　　年　　月　　日　　
　　　南関町長　　　　　様
　申請者　住所　南関町大字　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　年　　月分医療費の給付を受けたく申請します。
	申請額	円	加入
医療
保険	被保険者氏名		
	受給資格証
番号			保険証記号番号		
				医療保険名		
	受診者	氏名		同一世帯員で当該月に医療を受けた者の氏名		
		生年月日				

医療機関等で記入する欄	　　　診　療（調　剤）報　酬　証　明　＊入院時食事療養費を除く	
	診療月　　　　　年　　　月分　　　患者氏名	
	診療実日数	左の内入院日数	　左記の金額を受領しました。
年　　月　　日
医療機関
　所在地
　名　称
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　℡	
	日 	日 

		
	総診療点数　　	　    点		
	診療報酬一部負担金受領額
（入院時食事療養費に係る
定額負担金を除く。）
円　		
	調剤日数　	日	　左記の金額を受領しました。
年　　月　　日
調剤薬局
　所在地
　名　称
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　℡	
	総点数　　	点		
	調剤報酬一部負担金受領額

円　		

　町	給　　付　　決　　定　　額	
	一部負担額　Ａ	高額療養費　Ｂ	附加給付額　Ｃ	給付額Ａ－Ｂ－Ｃ	
	円 	円 	円 	円 	
　※　医療保険各法の規定に基づき、高額療養費の支給を受けることができる場合は、高額療養費決定通知書等を添付してください。