様式第５号（第９条関係）
南関町生ごみ処理機器等設置補助金請求書
第　　　号　
年　月　日　
南関町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者（交付決定者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　月　　日付け　　　第　　　　号で通知のあった南関町生ごみ処理機器等設置補助金について、南関町生ごみ処理機器等設置補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり請求します。
記

１　請求金額　　金　　　　　　　　　円
２　振込先
⑴　銀行等
金融機関名	銀行・金庫　　　　　　　　　　支店
農業協同組合　　　　　　　　　支所	
口座種類	普通　・　当座	口座番号		
口座名義人	フリガナ
氏　　名	
⑵　ゆうちょ銀行
振込先	記　号	番　号	
			
口座名義人	フリガナ
氏　　名	
＊⑴又は⑵に、請求者（交付決定者）名義の口座を記入すること。