町　営　住　宅　（再）　入　居　申　込　書	希望団地名	申込み（抽選）番号	
			
 　南関町長　　　　　様
年　　月　　日 	
１　申　込　者

　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地（℡　　　　　　　　）

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	２　入居家族（申込者の氏名も記入のこと）		
	氏　　　　　　　名	年齢	続柄	過去１年間
の収入額	月平均額	勤務先又は事業所名	摘　　　　　　　要		
			本人	円	円				

									

　上記の者は　　　　　　　　　　　勤務し、記載事項に相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　所 在 地

　　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　	
３　住宅に困っている事情

　　（該当番号を○で囲むこと。）	(１)　住宅以外の建物又は場所に居住している。
(２)　危険又は有害な状態にある住宅に居住している。

(３)　同居又は間借りしているが、生活上著しく不便を受けている。

(４)　住宅がないため、家族と別居している。

(５)　立ち退きの要求を受け、立ち退き先がない。

(６)　勤務場所から著しく遠隔の地に居住している。	(７)　収入に比較して現在の家賃が著しく過大である。（　部室　畳の住宅で家賃月額　　　円）

(８)　世帯構成の関係から衛生上又は風教上不適当な住宅に居住している。

(９)　南関町に勤務を命ぜられたが適当な住宅がない。

(10)　その他