介護保険施設等　入所・退所　連絡票

　　　年　　月　　日

南関町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 に入所
次の者が下記の施設　　・　　しましたので、連絡します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　を退所

入所・退所年月日	　　　年　　　月　　　日	

　　　　被　保　険　者	被保険者番号											
	フリガナ		
	氏　　名	

	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
			性　　別	男　　・　　女	
	入所前住所	〒	
	退所後住所
＊１	〒	
	退所理由	１　他の介護保険施設入所　　　　２　死亡　　　　３　その他	

　　　　＊１：死亡退所の場合は記載不要

保険者名		保険者番号							

　　施　　　設	
名　　称	

	所 在 地	〒	
	電話番号