社会福祉法人等による利用者負担額軽減申出書
(社会福祉法人等による利用者負担額の軽減措置)
年　　月　　日　
　南関町長　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人等による利用者負担額の軽減を下記のとおり実施するので申し出ます。
申請者	フリガナ
名　　称	
	
	主たる事務所の所　　在　　地	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職
及び氏名	職　　名	　	フリガナ
氏　　名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　)
　	
軽減実施予定事業所の状況	事業所の名称	事業所番号	所在地	実施事業の種類	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
軽減の開始時期	年　　月　　日