様式第３号（第８条関係）
　　　年　　　月　　　日
南関町長　　　　　　　　　様

（交付決定者）住　所　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

南関町飲用井戸等水質検査補助金実績報告書
年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定通知のあった南関町飲用井戸等水質検査補助金交付事業は、下記のとおり水質検査が完了したので、南関町飲用井戸等水質検査補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
１　報告内容
検査実施日
（採水日）	年　月　日	
検査依頼先機関		
経費の額	金　　　　　　　　　円	
補助金決定額	　　　　　金　　　　　　　　　円	

２　添付書類
(1)　水質検査機関が交付する水質検査結果の写し
(2)　領収書の写し
(3)　その他町長が必要と認める書類