様式第５号（第10条関係）
　　年　月　日　
南関町長　　　　　　　 様

請　求　者　住　　所　
（交付決定者）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

南関町飲用井戸等水質検査補助金交付請求書
年　月　日付け　第　号で通知のあった南関町飲用井戸等水質検査補助金について、南関町飲用井戸等水質検査補助金交付要綱第10条の規定に基づき下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　金　　　　　　　円

２　振 込 先
(1)　銀行等
金融機関名	銀 行・金 庫　　　　　　　　　　支店
農業協同組合　　　　　　　　　　支所	
口座種類・番号	普通　・　当座	番号		
口座名義人	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名	

(2)　ゆうちょ銀行
振込先	記　　号	番　　号	
			
口座名義人	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名	
※(1)又は(2)に、請求者（交付決定者）名義の口座を記入すること。