様式第1号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

南関町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　 　

水質浄化処理器具設置補助金交付申請書

　南関町水質浄化処理器具設置補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　申請内容
除去器名	・硝酸、亜硝酸性窒素低減装置
・有機フッ素化合物低減装置
（上記いずれかに〇をすること）	
検体名		
検体濃度	mg／L	
除去器購入価格	円	
補助金交付申請額	円	

２　添付書類
（１）	水質検査の成績書
（２）	見積書の写し
（３）	カタログ又はパンフレット

３　同意事項
　　有機フッ素化合物低減装置の申請については、以下の事項に同意します。
（１）	超過の概要について、町が公表する場合があること。（個人を特定できる情報は除く。）
（２）	周辺地域の井戸水等の追加調査を実施する場合があること。