受　　　　付	令和　　年　　月　　日	受給資格の
要否
（理由）		
伺	令和　　年　　月　　日			
決　　　　定	令和　　年　　月　　日			
発　　　　行	令和　　年　　月　　日	附加給付の
有無
		
加入保険	国保・社保・その他			
　 注：上欄は記入しないこと。
南関町こども医療費受給者証交付（変更）申請書
　
令和　　年　　月　　日　
　南関町長　佐藤　安彦　様
申請者　住所　熊本県玉名郡南関町大字　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ（　　　　　　　）	
給付台帳番号		
こども　	ふりがな		男女の別	生　年　月　日	
	氏名		男・女	年　　月　　日	
加入保険	記号番号	保険者名	所在地	附加給付の給付基準	
					
保護者（続柄　　　　　）	
ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
氏名		職業		
勤務先	
（ＴＥＬ）	
変更の理由
（変更のときのみ記入のこと）		
	口座
振替	　　　　　銀行　　　支店　　普通　　　　　　　　　
　　　　　農協　　　支所　　当座　　　　　　　　　　	住民税	
		口座名義人（フリガナ）	課税・非課税