係	係長	課長補佐	審議員	主管課長	

様式第4号（第4条関係）

　					
南関町こども医療費助成金申請書
　　年　　月　　日　　
　南関町長　佐藤　安彦　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　玉名郡南関町大字
申請者　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昼間連絡が取れる電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　
下記のとおり医療費の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
こ　ど　も	受給者証
番　　号		加　入　保　険	保険者名		
	生年月日					
				記号・番号		
	氏名					
	
	診療年月	診　　療　　日　　数	診療総点数	総額医療費	
		入　　院	日		日	点		
						公費負担点数		
			点		点		一部負担金	
						点		
　上記のとおり保険診療にかかる一部負担金を領収しました。
年　　月　　日　
保険医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

一部負担金
（医療機関受領分）	円	町　助　成　額	
高額療養費	円		
付加給付額	円		
公費負担額	円