介護保険認定情報提供申出書

認定情報の提供について

　介護保険被保険者本人、本人を介護している親族及びそれに準ずる者（介護者）、本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者に対して、ケアプラン作成に資するため、申請に基づき要介護認定等にかかる資料を提供します。
　資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、資料提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

提出先

　南関町役場　健康推進課　介護保険係

申請に必要なもの

• 介護保険認定情報提供申出書
• 申出者の身分を証する書類
  （免許証、介護支援専門員証等）

※郵送による情報提供を希望される場合は、必ず返信用封筒（返信先記入、切手貼付）を添付してください。

様式