居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

概要

　要介護（要支援）認定を受けた人、または事業対象者となった人が居宅介護（介護予防）サービス・総合事業のサービスを利用する場合、計画作成を担当する事業所による事前の届出が必要となります。この届出が行われないままにサービスを利用された場合、介護保険による給付対象とならない場合がありますので、ご注意ください。

申請に必要なもの

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
• 介護保険被保険者証

※郵送での提出を希望される場合は、必ず返信用封筒（返信先記入、切手貼付）を添付してください。

注意点

届出日とその適用期間との関係

　適用開始年月日は、届出日以降の日付を有効として取り扱います。

　そのため、原則として、届出が新規の場合は届出日を適用開始年月日として処理し、変更の場合は変更年月日に届出日よりも前の日付が記載されていたとしても適用開始年月日は届出日として処理します（変更年月日を届出日よりも前の日付で取り扱いません）。

　適用終了年月日は、次の居宅届出が提出されれば、その届出日の前日として処理します。

届出日を遡及して取り扱う場合

　次の場合はやむを得ない場合として届出日を遡及して取り扱いますので、届出時にお申し出ください。

　閉庁日（土日・祝祭日）付の届け出分は、翌開庁日に提出されれば遡及して取り扱います。

転入してすぐにサービスを利用した場合は、転入日まで遡及して取り扱います。

※但し、速やかにご提出ください

様式

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(DOC 84KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (DOCX 19.3KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)(DOCX 22.3KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(DOCX 23.9KB)